Tarifas y formularios

Tarifas y formularios

Honorarios

SERVICIO (vigente a partir del 12/06/2025)) TARIFA
Prueba de embarazo en orina (disponible sin cita previa)
Gratis
Prueba de embarazo en sangre (incluye tarifa de extracción)
$50
Visita al consultorio (control de infección, examen, examen de los senos, extracción del DIU o control de tope)
$35
Examen de mujer sana con pap
$60
Examen de mujer sana con Papanicolaou, clamidia y gonorrea.
$80
Examen de mujer sana con Papanicolaou, clamidia, gonorrea, VIH y sífilis.
$120
Pruebas de ITS: examen, clamidia y gonorrea
$55
Pruebas de ITS: examen, clamidia, gonorrea, VIH y sífilis
$95
Prueba de ETS - Prueba de VIH (además de la visita al consultorio)
$25
Ultrasonido limitado
$30
Extracción del implante Nexplanon
$100
Prueba de herpes I o Herpes II (además de la visita al consultorio)
$25 cada uno
Hepatitis B -o- Hepatitis C (además de la visita al consultorio)
$25 cada uno
Tratamiento del VPH (además de la visita al consultorio)
$40-$80
Tarifa de retiro por análisis de laboratorio fuera de la visita al consultorio con una enfermera especializada
$20
Prueba de Mycoplasma genitalium (además de la visita al consultorio)
$40
Pruebas de ETS: prueba de sífilis (además de la visita al consultorio)
$15

Las pruebas y el tratamiento de las ETS también están disponibles para los hombres; se aplican los mismos cargos.
Llamada 602-305-5100 para cita previa o para precios de otros exámenes de laboratorio.

Muchos factores pueden afectar el precio de un aborto, llama para más información.

Historia clínica del paciente

Para crear o actualizar su registro de paciente a través de nuestro Portal para pacientes de athenahealth, haga clic aquí: portal de salud de athena

Formularios

Historia personal de salud:

A todos los clientes se les pedirá que completen un Historia personal de salud formulario antes de recibir los servicios. Se requiere un formulario original firmado para obtener el servicio. Los formularios a continuación se proporcionan solo como referencia y no se aceptarán formularios completos por correo electrónico. Los formularios están disponibles en nuestra oficina; o puede imprimir el formulario, completarlo y traerlo a su cita.

Formas de mujeres:

Formas masculinas:

Divulgación de información médica:

Si desea obtener una copia de su expediente médico o que le envíen una copia a otro proveedor, imprima el Autorización para divulgar información formulario, complételo en su totalidad y devuélvalo a nuestra oficina personalmente, por correo electrónico a LCWCarizona@gmail.com o por fax @ (602) 870-7697. Se requiere identificación con fotografía. Debido a las regulaciones de HIPAA, la información médica no se puede divulgar por correo electrónico, así que incluya el número de fax de la ubicación donde desea que se envíe la información.

Autorización de pago único con tarjeta de crédito:

Si desea realizar un pago único con tarjeta de crédito para usted o para otro paciente, imprima el Formulario de autorización de pago único con tarjeta de crédito, complételo en su totalidad y devuélvalo personalmente a nuestra oficina, por correo electrónico a LCWCarizona@gmail.com o por fax @ (602) 870-7697.

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